بیمه درمان طلاب؛ از گلایه تا تبیین/ پاسخ‌های مرکز خدمات به انتقادات بیمه ای طلاب

به گزارش خبرنگار سرویس حوزه و روحانیت خبرگزاری رسا، در پی انتقادات و گلایه های مطرح شده در رسانه های حوزوی از جمله خبرگزاری رسا درباره بیمه تکمیلی طلاب، مرکز خدمات حوزه های علمیه در روز 9 شهریور نشست خبری با حضور تعدادی از رسانه های حوزوی از جمله نمایندگان خبرگزاری رسا، حوزه، کانال مناهج و نماینده ای از مجمع نمایندگان طلاب و فضلای حوزه علمیه قم در ساختمان مرکز خدمات حوزه علمیه قم، تشکیل و برای شرکت کنندگان در این نشست در رابطه با طرح های بیمه درمانی طلاب و انتقادها و حاشیه های ایجاد شده در این راستا توضیحاتی ارائه شد.

باتوجه به بیان برخی از آمار و ارقام مربوط به بخش های مختلف بیمه درمانی ارائه شده در طرح 1 و 2 و ملاحظاتی که مرکز خدمات در این زمینه داشت، مقرر گردید تا مطالب ارائه شده در این نشست، توسط مرکز خدمات پیاده سازی و برای خبرگزاری های حاضر در نشست ارسال شود تا اگر آنان نیز مطالبی که از قلم افتاده و یا لازم می دانند که در خبر ذکر شود را به آن اضافه کنند و بعد از تایید دوباره محتوای آن توسط مرکز خدمات، هر کدام از رسانه ها، اقدام به انتشار و انعکاس خبر کنند؛ اما در کمال تعجب محتوای نشست - قبل از ارسال به نمایندگان خبرگزاری های مذکور- از سوی مرکز خدمات در سایت و کانال این مرکز منتشر شد و خبر تنظیمی منتشر شده به رسانه ها ارسال گردید.

خبرگزاری رسا با وجود گلایه از این اقدام، مطالب ارسالی از سوی مرکز خدمات را بدون هیچ دخل و تصرفی انعکاس داده و امیدوار است این توضیحات برای افکار عمومی و طلاب و روحانیون نیز قانع کننده باشد.

وی شناخت مرزهای اطلاع‌رسانی و شفاف‌سازی متناسب با مقتضیات ماموریت سلامت جامعه هدف را برای ارباب رسانه امری ضروری برشمرد و افزود: تبیین هنر انتقال هدفمند و مسئولانه اطلاعات است؛ به‌گونه‌ای که هم اعتماد عمومی تقویت شود و هم مصالح راهبردی حفظ گردد. خدمات متنوعی که در مرکز برای طلاب طراحی شده‌است، از خدمات فرهنگی گرفته تا حمایت‌های درمانی و بیمه‌ای، هر یک ظرفیت‌هایی دارند که می‌توانند در صورت تبیین صحیح، موجب ارتقاء جایگاه حوزه و افزایش اعتماد عمومی شوند. از این‌رو، در این نشست، هدف آن است که با نگاهی دقیق و مبتنی بر تجربه، شاخص‌های انتشار عمومی و داخلی اطلاعات را بازتعریف کنیم، تا هم شأن خدمات حفظ شود، هم افکار عمومی به‌درستی هدایت گردد و هم از آسیب‌های احتمالی پیشگیری شود. امید است با هم‌فکری و هم‌افزایی شما بزرگواران، بتوانیم الگویی متقن و قابل اتکا برای تبیین مسئولانه و مؤثر ارائه دهیم.

در ادامه این نشست، اصحاب رسانه به طرح پرسش ها و انتقادهای طلاب درباره بیمه مازاد درمان پرداختند و آقای حدادی منش با سعه صدر و دقت به سوالات مطرح شده، پاسخ داد.

وی در پاسخ سئوال رسانه مناهج درخصوص علت وچرایی افزایش هزینه های خدمات مازاد بردرمان و کم بودن تعهدات گفت؛ نرخ حق بیمه از دو عامل اصلی متاثر است:

1. افزایش تعرفه‌های درمانی:

در سال جاری، تعرفه‌های درمانی در موضوعات مختلف به‌طور میانگین بین ۴۰ تا ۸۰ درصد رشد داشته‌اند. این افزایش مستقیماً بر هزینه‌های خدمات درمان تأثیر گذاشته و نیاز به بازنگری در تعهدات را ایجاد کرده است. موید این رشد، افزایش 47 درصدی حق بیمه های پایه است. علی رغم اینکه برخی از هزینه های درمانی تحت پوشش بیمه های پایه نیست.

2. بازنگری در نیازهای واقعی جامعه آماری:

با بررسی دقیق آماری و داده‌های پنج سال اخیر، مشخص شد که نیازهای درمانی جامعه هدف مرکز بیشتر از تعهدات قبلی بوده است. بنابراین، علاوه بر جبران افزایش تعرفه‌ها، توسعه کمی و توسعه پوشش های تعهدات نیز در دستور کار قرار گرفت تا پوشش خدمات به‌صورت مناسب‌تری انجام شود. در همین راستا تعهدات جدول طرح یک سال جاری که نیاز عموم طلاب می باشد، نسبت به سال گذشته در تمام موارد از 100 درصد و بیشتر افزایش داده شده است و حال آنکه حق بیمه بسیار کمتر رشد کرد.

ایشان در پاسخ این پرسش که چرا در جدول دوم، سقف تعهدات بستری و جراحی برای بیماران خاص حذف شده است اعلام داشت؛ حذف سقف تعهدات بستری و جراحی در جدول دوم با هدف حمایت کامل از بیماران خاص انجام شده است و دلایل این تصمیم را

- وجود شرایط بحرانی درمانی:

- کاهش دغدغه مالی بیماران خاص

- امکان پاسخ‌گویی به نیازهای واقعی و خاص(مثل پوشش تمام خدمات دندان پزشکی) اعلام نمود .

حدادی منش، اتخاذ این تصمیم را ناشی از تجربه‌های میدانی نقطه نظرات فنی و کارشناسی و تحلیل اطلاعات مربوط به مصرف بیمه‌ای بیماران خاص دانست و آنرا نشان‌دهنده نگاه حمایتی و مسئولانه مرکز خدمات برشمرد.

معاون سلامت و بیمه های مرکز خدمات در پاسخ به سئوال مربوط به علت حذف اسناد هزینه فیزیکی درمان گفت: حذف دریافت سند فیزیکی و جایگزینی آن با تصویر سند در سامانه الکترونیکی ، موجب تسهیل فرآیند رسیدگی و افزایش سرعت پرداخت شده است. طبق آمار رسمی سال 1404، ۹۸٪ اسناد بیمه‌ای در کمتر از یک هفته پرداخت می‌شوند. این اقدام نه‌تنها زمان انتظار بیمه‌شدگان را کاهش داده، بلکه کنترل و نظارت بیشتر، حذف مراجعات حضوری، و ارتقاء رضایت بیماران شده است. در مقایسه با سایرشرکت‌های بیمه که هنوز سند فیزیکی دریافت می‌کنند، این رویکرد یک مزیت رقابتی محسوب می‌شود که مورد پذیرش ما قرار گرفته است و همین امر در حال حاضر به گونه ای است که 95.3 درصد از خدمت گیرندگان یا از طریق صدور معرفی نامه در مراکز درمانی یا از طریق بارگذاری اسناد در بستر الکترونیکی خدمت را دریافت می کند.

معاون سلامت و بیمه های مرکز در پاسخ سئوال دریافتی از جامعه هدف درخصوص علت عدم توازن حق بیمه و هزینه بین افراد تحت پوشش گفت: اصل تعاون یکی از اصول بنیادین بیمه است که بر همیاری جمعی در برابر خطرات احتمالی تأکید دارد. در بیمه درمانی، ممکن است فردی در یک سال هیچ‌گونه استفاده‌ای از خدمات نداشته باشد، اما دیگری در همان سال نیازمند بستری، جراحی یا درمان‌های پرهزینه شود. به طوری که از حیث سرانه به اندازه ده برابر یا بیشتر از آنچه حق بیمه پرداخت کرده، هزینه داشته باشد. این تفاوت در بهره‌مندی، نه نشانه بی‌عدالتی، بلکه تجلی اصل تعاون است؛ همان‌طور که در بیمه تأمین اجتماعی، فردی با سه سال پرداخت حق بیمه ممکن است تا چهل سال مستمری دریافت کند، در حالی که دیگری با سی سال پرداخت، تنها چند ماه پس از بازنشستگی ، فوت کند و بازمانده ای جهت دریافت مستمری نداشته باشد. بیمه برای روز مبادا طراحی شده است و اصل تعاون تضمین می‌کند که در آن روز، فرد تنها نماند. پس هزینه جمعی است که حق بیمه را برای جمع معین می کند.

معاون سلامت و بیمه‌ها در پاسخ به پیشنهاد مدیر رسانه مناهج که چرا طرحی میانه در بیمه درمانی مد نظر قرار نگرفته است، گفت: اولا طرح یک امسال نسبت به سال قبل از حیث تعهدات به میزان بیمه میانی و بلکه بیشتر، افزایش و ترسیم شده است و نازل بودن حق بیمه آن به معنای کم اثر بودن تعهدات آن نیست. ثانیا جدول دوم برای عموم طراحی نشده بلکه برای بیماران پرهزینه ، خاص و صعب العلاج که هزینه های درمانی ایشان سنگین است، پیش بینی شده است و این بیماران خود آگاه اند که ماهانه و سالانه چقدر هزینه دارند و قطعا با حق بیمه مقایسه می کنند.

وی در پاسخ این سئوال که چرا تحلیل مصرف واقعی در بیمه مکمل درمان نسبت به انتخاب طرح‌ها ، اولویت دارد اظهارداشت: حضور افراد در طرح های مختلف در ابتدای امر ، لزوماً نشان‌دهنده نیاز واقعی آن‌ها نیست؛ زیرا عوامل متعددی مانند توان مالی، محدودیت‌های اطلاع‌رسانی، یا شرایط ثبت‌نام در تصمیم‌گیری افراد تأثیرگذار است. در مقابل، تحلیل مصرف واقعی بر اساس داده‌های خدمات دریافت‌شده، تصویر دقیق‌تری از نیازهای درمانی جامعه آماری ارائه می‌دهد. برای مثال، اگر فردی جدول پایه را انتخاب کرد اما خدمات دندان‌پزشکی یا دارویی قابل توجهی دریافت کرده باشد، این عملکرد نشان‌دهنده نیاز واقعی اوست، نه صرفاً انتخابش. بنابراین، برای طراحی تعهدات و تعیین حق بیمه، باید به مصرف واقعی توجه کرد تا عدالت توزیعی و کارآمدی خدمات حفظ شود. لذا بیمه‌شدگان که از شرایط و هزینه های خود آگاه هستند باید نسبت به گزینش طرح، التفات داشته باشند.

وی درادامه در مقایسه مرکز با برخی از سازمان‌های دولتی گفت: بخشی از هزینه بیمه تکمیلی در سازمانهای دولتی توسط دولت یا کارفرما پرداخت می‌شود؛ این تفاوت ساختاری باعث شده است که افراد تحت پوشش ما برای بهره‌مندی از بیمه مازاد درمان، به‌طور کامل متکی به منابع داخلی مرکز خدمات باشند و فشار مالی بیشتری را تجربه کنند .

حدادی منش در پاسخ سئوال خبرنگار خبرگزاری حوزه مبنی بر علت نیاز به سازوکار ویژه برای حمایت از بیماران خاص جامعه هدف گفت: بیماران خاص به‌دلیل شرایط درمانی ویژه مانند نیاز به شیمی‌درمانی، داروهای دیابت، پیوند عضو، جراحی ها و ... هزینه‌های درمانی بسیار بالایی دارند. مرکز خدمات برای این افراد، علاوه بر پرداخت یارانه عمومی، کمک‌های ویژه‌ای در نظر گرفته است. این حمایت‌ها بر اساس تشخیص کارشناسی و مصوبه داخلی و حمایت های خیرین انجام می‌شود. 

وی در پاسخ به اینکه آیا امکان خرید بیمه از سایر شرکت ها با نرخ کمتری وجود داشت یا خیر، اظهار داشت: طبق مقررات(آیین نامه 1/94) شرکت های بیمه حق رقابت در نرخ ندارند و تعرفه های بیمه در جمعیت آماری بالای 15 هزار نفر توسط بیمه مرکزی تعیین می شود. پس نرخ حق بیمه همه شرکت ها در این خصوص برابر است.

نرخ اعلامی فعلی بیش از این مبلغ بود که بلطف خدا به صورت مناسب تعدیل شده است. وقتی رقابت در نرخ وجود ندارد ارزیابی کیفی از شرکت ها صورت می گیرد که چند نمونه را عرض می‌کنم:

بیمه ما رتبه اول اجرای نسخ الکترونیک را در سال 1404 طبق شاخص های بیمه مرکزی در صنعت بیمه کسب کرده است. طبق اطلاعات منعکس شده در سامانه های شکایت بیمه مرکزی، کمترین شکایت در کل کشور در تمام رشته های بیمه ای، متعلق به شرکت بیمه ما می باشد. اجرای کامل نسخ الکترونیک با نرم افزار مناسب و بدون ارائه برگه فیزیکی سند توسط این شرکت پذیرفته شده است.

و ده ها شاخص های کیفی دیگری که کارشناسی شده است . در خصوص امکان بهره مندی طلاب از مراکز درمانی طرف قراداد تا پایان مدت زمان ثبت نام، اضافه نمودند:

در حال حاضر طلاب محترم اگر هزینه های بالای 4 میلیون تومان داشته باشند، می توانند از طریق دریافت معرفی نامه به صورت غیر حضوری خدمت از آن مراکز را دریافت کنند (bimehma.com) و در خصوص مبالغ کمتر از آن اسناد را نگهداری نموده تا پس از قطعیت ثبت نام طرح در بستر الکترونیک بارگذاری نمایند. همچنین نسبت به بهبود خدمات در بستر الکترونیک ، بهره مندی از هوش مصنوعی و افزایش تعداد مراکز درمانی بزودی اطلاع رسانی کامل و جامعی صورت خواهد گرفت

در انتهای این نشست، مدیر روابط عمومی مرکز ضمن قدردانی از حضور محترمانه و مسئولانه‌ی حاضرین، افزود: لازم است تأکید شود که فرآیند تصمیم‌گیری در معاونت سلامت و بیمه ها، نه‌تنها پشت درهای بسته صورت نمی گیرد بلکه با دقت، شفافیت و طی مراحل متعدد کارشناسی انجام می‌شود. هر تصمیم، حاصل ساعت‌ها بررسی، تبادل نظر و عبور از لایه‌های تخصصی و مدیریتی است.

همان‌طور که اشاره شد، تصویب هر بودجه یا طرحی عمدتا می بایست توسط مراجع ذیصلاح صورت گیرد و این مسیر، هرچند دشوار و پرچالش است، اما نشان از تعهد عمیق به عدالت، شفافیت و خدمت‌رسانی به جامعه هدف ما و خانواده‌های ایشان دارد.