گزارش کمیسیون عمران درباره سانحه قطار
به گزارش خبرنگار پارلمانی خبرگزاری رسا، کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی پیش از ظهر امروز گزارشی را در سانحه ریلی پنجم آذرماه در مجلس شورای اسلامی اعلام کرد.
متن کامل این گزارش به شرح ذیل است:
مقدمه
پس از سانحه ناگوار 5 آذرماه 1395 برخورد قطارهای مسافربری در سمنان و دستور ریاست محترم مجلس شورای اسلامی مبنی بر اقدام کمیسیون عمران جهت بررسی این سانحه، رئیس و تعدادی از اعضای کمیسیون بلافاصله روند رسیدگی را آغاز نموده‌اند و با حضور در منطقه و ضمن بازدید از محل سانحه و عیادت از مصدومین در بیمارستان، مذاکره اولیه با مقامات محلی از جمله استاندار، دادستان و دیگر مسئولان حاضر در استان، روند رسیدگی آغاز شد.
بلافاصله بعدازاین سانحه آقای محسن پورسیدآقایی معاون وزیر راه و شهرسازی و مدیرعامل شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی استعفای خود را به وزیر راه و شهرسازی تسلیم نموده و پذیرفته شد. از وزیر محترم راه و شهرسازی انتظار است اقدام لازم برای کناره‌گیری یا عزل دیگر مدیرانی که در این سانحه سهیم بوده و می‌توانند در روند رسیدگی اعمال نفوذ کنند معمول نماید. تیم بررسی متعاقباً از مرکز کنترل ترافیک قطارها و خط تولید تجهیزات متعلق به مجری پروژه ATC بازدید و در جلسه مشترک با وزیر از روند رسیدگی به سانحه کسب اطلاع نمود که نتایج بررسی‌های مقدماتی به شرح ذیل تقدیم می‌گردد. بدیهی است کمیسیون عمران و کمیته حمل‌ونقل کمیسیون، بررسی و نظارت خود را تا رسیدگی کامل به ابعاد سانحه و تعیین عوامل آن ادامه داده و در گزارش تکمیلی، مجلس را مطلع خواهند نمود.
شرح سانحه:
قطار شماره 4802 تبریز ـ مشهد با 13 واگن در ساعت 6:32روز جمعه مورخ 1395/09/05 در محور تهران ـ مشهد قبل از ایستگاه هفت‌خوان و به دلیل ایراد ترمز ناشی از برودت هوا و نقص فنی احتمالی متوقف شده و به اپراتور مرکز کنترل اعلام وضعیت می‌کند. قطار شماره 3242 سمنان ـ مشهد با 5 واگن در ساعت 7:14 همان روز و در دو بلاک قبل از قطار تبریز ـ مشهد متوقف شده و با کارشناس کنترل مرکزی وارد مذاکره می‌شود. نهایتاً دستور حرکت در بلاک‌های قرمز همراه با خاموش نمودن سامانه کنترل اتوماتیک قطار، به قطار سمنان ـ مشهد اعلام می‌شود. این قطار ساعت 7:18 حرکت خود را آغاز نموده و پس از ورود به قوس محل توقف قطار تبریز ـ مشهد که به دلیل وجود تپه‌های مجاور، فاقد دید مستقیم مناسب بوده، در ساعت 7:22 و با سرعتی حدود 130 کیلومتر در ساعت به انتهای قطار جلویی برخورد نموده که تعدادی از واگن‌های انتهایی قطار تبریز ـ مشهد منهدم و تعدادی نیز دچار حریق غیرقابل‌کنترل می‌شود. متأسفانه در این سانحه تعدادی از هم‌وطنان در اثر ضربه برخورد و سوختگی جان خود را از دست دادند.
نتایج بررسی مقدماتی:
در بررسی‌های اولیه ضمن تأیید و تأکید بر ضرورت توسعه کیفی و کمی حمل‌ونقل ریلی و تجهیز به تکنولوژی‌های روز و همچنین استفاده حداکثری از توان داخلی مواردی به شرح ذیل احصاء گردید که بایستی موردبررسی جدی قرار گیرد:
الف‌ـ مجلس شورای اسلامی و به‌طور خاص کمیسیون عمران به‌عنوان عالی‌ترین نهاد تصمیم‌گیری و نظارتی ضمن رصد اقدامات و نظارت بر فعالیت مراجع رسیدگی‌کننده به سانحه در دو قوه قضائیه و مجریه نتایج بررسی و نظارت خود را از طریق تقدیم گزارش به صحن علنی و اطلاع نمایندگان محترم و ملت شریف ایران خواهد رساند و در انجام این وظیفه نکاتی را مدنظر قرار خواهد داد:
1- رسیدگی جامع و عادلانه بدون فوت وقت و نهایتاً برخورد قانونی با کلیه مقصرین و متخلفین و همچنین شناسایی علل بروز این سانحه و سوانح مشابه و موانع توسعه حمل‌ونقل ریلی به‌عنوان اولویت‌دارترین شیوه حمل‌ونقل انبوه، ایمن و ارزان کشور را هدف نهایی دانسته و از این منظر بر روند رسیدگی نظارت دقیق و در صورت نیاز از کلیه اختیارات قانونی و آیین‌نامه‌ای خود استفاده و از منظر فنی و مدیریتی نیز ورود خواهد نمود.
2- پیشتر، کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی ایرادهای اساسی حاوی اقدامات مغایر با قانون، بالاخص در حوزه‌های قراردادها، نحوه انتخاب و انتصاب مدیران فاقد شرایط قانونی و عملکردی، نحوه انتقال تکنولوژی و تبعیض فاحش در ساختار و بدنه انسانی شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی را به وزارت راه و شهرسازی تذکر کتبی داده بود و ضمن اعلام آمادگی کامل برای همکاری‌های تقنینی و نظارتی، خواستار اقدام جدی شده بود که موردتوجه قرار نگرفته است. لازم است به تأثیر این ایرادات عملکردی در بروز این سانحه و سوانح مشابه توجه شود.
ب‌ـ اگرچه ریاست محترم جمهوری با داشتن نقش نظارتی بر وزراء و پاسخگویی به افکار عمومی حق ورود به حوزه وزارتخانه‌ها را دارد، اما باید توجه داشت که به‌موجب قوانین و مقررات، مراجع مسئول در بررسی و اعلام علل سانحه مشخص شده‌اند. کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن در بدنه وزارت راه و شهرسازی مسئول بررسی کارشناسی سانحه و احصاء تخلفات احتمالی جهت ارائه به وزیر محترم راه و شهرسازی می‌باشد. البته بررسی‌های کمیسیون مزبور تنها برای ریشه‌یابی علل سانحه و برخورد اداری با متخلفین بوده و مجازات قضایی مسیر جداگانه خود را خواهد داشت. لذا از این منظر اظهارنظر مشاور محترم رئیس‌جمهور و اعلام علت سانحه به‌عنوان یک اظهارنظر غیررسمی و شخصی تلقی می‌گردد.
ج‌ـ ازآنجاکه صدور احکام جزایی و کیفری در صلاحیت قوه قضائیه می‌باشد، لازم است با توجه به ابعاد گسترده سانحه و عوامل دخیل در آن‌که نیازمند بررسی جامع، فنی و تخصصی می‌باشد، مقامات قضایی ذیربط، در بررسی‌های خود کلیه عوامل طولی و عرضی با ماهیت عملکردی، مدیریتی، انسانی، سیستمی و... که می‌تواند از مدیران ارشد تا مجریان و عوامل عملیاتی و خدماتی پایین‌دست در حوزه‌های مختلف دولتی و خصوصی اعم از حمل‌ونقل، مدیریت بحران، امداد و نجات، رعایت استانداردها و... را شامل شود در نظر گرفته و سهم تقصیر کلیه عوامل را تعیین نمایند. به‌هرحال بررسی‌های مقدماتی نشان می‌دهد مجموعه عوامل گسترده‌ای در زمینه‌سازی و بروز این سانحه مؤثر بوده و قصور بخش‌های مختلفی در حوزه‌های دولتی و غیردولتی راه‌آهن منجر به این سانحه شده که قطعاً در نحوه تعیین سهم تقصیر باید مدنظر قرار گیرد. بر این اساس لازم است نکات، ابهامات و پاسخ سؤالات اساسی ازجمله موارد ذیل احصاء و با قضاوت عادلانه، در حل مشکلات اساسی فراروی ایمنی حمل‌ونقل ریلی مؤثر گردد:
1- با توجه به نقش پیشگیرانه سازمان بازرسی کل کشور در بروز تخلفات و حذف زمینه‌های آسیب‌پذیری ناشی از عدم اجرای مناسب قوانین و مقررات، انتظار می‌رود که ضمن ارتقای نظارت خود بر این‌گونه موارد حساس عمومی نسبت به ارائه گزارش بررسی‌های خود در اولین فرصت ممکن اقدام نمایند.
2- علی‌رغم اینکه مدیرعامل شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی به‌عنوان معاون وزیر، مقام سیاسی و مستثنی از انتخاب حرفه‌ای شناخته می‌شود، اما بررسی‌ها نشان می‌دهد بسیاری از انتصاب‌های کلیدی و مناصب حرفه‌ای راه‌آهن یا مغایر با قانون و تخلف بوده و یا بر اساس تجربه، تخصص مرتبط و رعایت ارتقای سلسله مراتبی نبوده و این مهم موجب کاهش تعلق سازمانی، تبعیض اداری و کاهش انگیزه و عملکرد شده است. از طرفی مشاغلی مانند متصدیان ترافیک که مجری و کنترل‌کننده نحوه اجرای مقررات بوده و نتیجه عملکرد آنها منجر به تأمین امنیت جانی مسافران می‌شود، به‌عنوان‌مثال مشاغل حساس موردتوجه قرار نگرفته و از این نظر نیازمند رسیدگی و برخورد با متخلفین می‌باشد.
3- مدیران ستادی و تصمیم‌گیر شرکت راه‌آهن جمهوری اسامی، مقررات و ضوابط درون‌سازمانی، بالاخص در حوزه سیر و حرکت را به‌گونه‌ای تعریف و تدوین نموده‌اند که در صورت بروز سانحه از مسئولیت مبری شناخته شوند، اما باتوجه به اینکه اجرای این مقررات بدون زمینه‌سازی و اصلاحات ساختاری میسر نبوده یا منجر به‌کندی فعالیت‌ها خواهد شد، عوامل عملیاتی و اجرایی پایین‌دست که مسئول اجرای این مقررات هستند را در شرایط اکراه ناشی از عدم امنیت شغلی و مشکلات معیشتی نگه‌داشته و با اعمال فشارهای غیررسمی و شفاهی در کنار بخشنامه‌هایی که پرداخت به متصدیان ایمنی و کنترل سیر و حرکت قطار را به میزان تأخیرات و عبور و مرور قطارها منوط می‌نماید، آنها را به سمت لغو و زیرپا گذاشتن مقررات و به جریان انداختن غیرایمن سیر و حرکت هدایت می‌نمایند که این موضوع بایستی با سهیم نمودن هرم مدیران و کارکنان در قصور و کوتاهی‌های منجر به سانحه مورد برخورد قانونی قضایی قرار گیرد. نتیجه اینکه عرف حاکم مبنی بر عادی شدن خاموشی سیستم کنترل قطار در کنار ناامنی شغلی کارکنان ذیربط و دستورات غیررسمی مدیران بالادستی، زمینه‌ساز عدم رعایت مقررات ایمنی شده است.
4- برودت هوا به‌عنوان علت توقف قطار تبریز ـ مشهد اعلام شده است، درحالی‌که امروز از کار افتادن قطار در چنین دماهایی به‌هیچ‌وجه پذیرفتنی نیست و از آنجا که ضرورت داشته است قطار، قبل از حرکت از نظر به همراه داشتن تجهیزات فنی سالم و کافی برای مقابله با شرایط سرد، کنترل و مجوز حرکت داده شود، لازم است عملکرد مسئولان کنترل قطار بررسی و در تعیین سهم قصور موردتوجه قرار گیرند.
5- بررسی‌ها نشان می‌دهد که تلفات جانی ناشی از ضربه اول بسیار کم بوده است، اما شرایط تشدیدکننده‌ای مانند نبود جاده دسترسی، امداد و نجات نامطلوب و دیرهنگام، کمبود تجهیزات لازم در واگن‌ها مانند اطفاء حریق و چکش شکستن شیشه، به‌کارگیری مواد غیراستاندارد و قابل اشتغال در بازسازی واگن‌ها، فرسودگی و آسیب‌پذیری واگن‌ها، وجود نقاط کور مخابراتی و رادیویی در مسیر خطوط ریلی بالاخص در محل سانحه و... منجر به افزایش تلفات سانحه شده که باید در شناسایی متخلفین و مقصرین و برخورد قانونی و قضایی موردتوجه قرار گیرد.
6- اگر چه عنوان می‌شود که سامانه کنترل اتوماتیک قطار (ATC) در این سانحه درست عمل کرده است، اما توجه به نکات ذیل نشان می‌دهد که غیر از راهبر قطار و اپراتورها و کنترلرها، طیف وسیعی از کارکنان و مدیران در بدنه شرکت راه‌آهن و بخش خصوصی وابسته در این سانحه و خسارات آن سهیم و مقصر می‌باشند:
6-1- محور تهران ـ مشهد به‌عنوان پرترافیک‌ترین محور ریلی کشور به‌منظور افزایش سرعت و ظرفیت و حذف خطای انسانی به‌عنوان پایلوت اولیه ATC تعیین و اجرایی شده است، اما روزانه شاهد تردد تعداد زیادی از قطارهای فاقد ATC شامل قطارهای باری، ترنستها، ریل‌باسها، وسایط نقلیه خطی و... هستیم که این دوگانگی تردد با سامانه و بدون سامانه نه‌تنها منجر به حذف خطای انسانی نشده بلکه موجب سردرگمی و توسعه خطای انسانی نیز شده است. به‌طوری‌که سوابقی وجود دارد مبنی بر اینکه خطاهای انسانی سانحه‌آفرین زیادی به علت همین دوگانگی به‌وقوع پیوسته که خوشبختانه منجر به سانحه نشده است.
6-2- رجوع به دفاتر خرابی ATC و خرابی علائم الکتریکی نشان می‌دهد که در مدت اجرای پروژه بیش از 2000 بار دستور خاموشی ATC ثبت شده و خاموش نمودن این سیستم تبدیل به یک رویه عادی و موجب بی‌اطمینانی کاربران به این سیستم کنترلی شده بود.
6-3- مقررات سیر و حرکت و دیگر ضوابط حاکم دارای نقاط ضعف، تضاد و دوگانگی و همچنین اختیاراتی جهت خاموش نمودن ATC می‌باشد. به‌عنوان‌مثال اینکه یک اپراتور غیرمسئول بتواند بدون وجود لایه‌های کنترلی مؤثر، تصمیم به خاموش نمودن سیستم کنترل قطار بگیرد و اجرا هم بشود و یا اینکه راهبر قطار اختیار قانونی داشته باشد که شخصاً نسبت به خاموش نمودن سامانه کنترل قطار اقدام کند، از نمونه ایرادهای مقرراتی می‌باشد.
6-4- شرکت مهاران به‌عنوان تولید‌کننده داخلی تجهیزات و مجری ATC تحت کنترل هیچ مرجع فنی ذی‌صلاحی قرار نداشته و به نظر می‌رسد شرکت راه‌آهن نیز توان فنی لازم برای نظارت بر این مهم را ندارد؛ لذا ضمن حمایت از فناوری‌های بومی شده، لازم است که این مهم در کنار موارد گسترده ثبت‌شده از توقف عملکرد سامانه کنترل قطار موردبررسی جدی‌تر قرار گیرد.
در نهایت بر اساس بررسی‌های به‌عمل‌آمده و به‌منظور رفع مشکلات فراروی توسعه حمل‌ونقل ریلی و کاهش سوانح، وفق تبصره 1 ماده 49 آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، پیشنهاد می‌شود از طریق ترتیبات پیش‌بینی شده در آیین‌نامه، مصوباتی به شرح ذیل اتخاذ گردد:
1- دولت مکلف است با استفاده از منابع مواد 10 و 12 قانون تشکیل سازمان مدیریت بحران و اصلاحات آن در قوانین بعدی حداقل 5 بالگرد برای اطفاء حریق و سایر عملیات امدادی در اختیار سازمان هلال‌احمر و 5 بالگرد برای عملیات اورژانس در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار دهد تا با استقرار در مناطق مختلف کشور، آمادگی لازم برای امدادرسانی به سوانح ریلی داشته باشند.
2- وزارت راه و شهرسازی موظف است از طریق شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران ضمن اعمال استانداردهای کیفی و ایمنی، مشاغل حساس مؤثر در ایمنی حمل‌ونقل بار و مسافر را تعیین تکلیف نموده و ظرف مدت یک‌ماه نسبت به اصلاح سامانه کنترل قطار و ضوابط حاکم بر سیر و حرکت اقدام نماید، به‌گونه‌ای که ضریب خطای انسانی در بروز سوانح ریلی به صفر برسد.
3- به‌منظور رفع موانع ساختاری در ارتقای عملکرد، اصلاح اساسنامه شرکت راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران ظرف مدت یک ماه به تصویب کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی خواهد رسید./856/پ204/ج